永生病院トップ > 医療安全と質の向上について > 永生病院における事故情報の収集と分析

医療安全と質の向上について

永生病院における事故情報の収集と分析

各部署からのミス報告を毎月集計分析し、再発防止に役立てています。

 永生病院のすべての職員は、ヒヤッとしたりハットした事例や、患者さまに実害を及ぼすような事故を起こしたときには、インシデントまたはアクシデントレポートを起こし、その事故の概要、患者さまへの影響、対応、自分で考えられる原因と今後の対策を記入し、各部署の所属長に提出することになっています。 
 所属長は、部署ごとに毎月インシデント・アクシデントレポートを集計し、医療安全推進委員会に報告しています。
 各部署は、それぞれのレポートをもとに原因やその対策を話し合い、その結果を職員に啓発したり、マニュアルを改訂するなどの対応をとることによって、次の事故の発生防止に努めています。
 院内では、ミスを犯した人を責めるのではなく、システムを改善してミスの防止に努めるという考え方に基づいて、インシデント・アクシデントレポーの提出を促進しています。
 委員会では、アクシデント事例について、多職種の職員で、その事故の原因分析、今後の対策について検討しています。
 インシデント・アクシデントレポートの件数や、事例分析の結果は院内にも報告され、すべての職員が共有することにより、事故の未然防止に生かしています。

*「インシデント」とは、ヒヤッとしたりハットしたできごとで、患者さまに実施される前に気がつき、実際には患者さまに実施されなかった事例です。
*「アクシデント」とは、その影響の重大性の大小にかかわらず、患者さまに実施してしまった事故事例を意味します。レベルというのは、その事故の患者さまへの影響を影響の大きさ別に分けたものです。

レベル

 

0 患者さまへ実施されなかったヒヤリ・ハット(インシデント)
1 事故を起こしたが患者さまへの実害は無かった
2 事故により治療は必要としませんが観察を強化することが必要
3 事故により検査が必要、または治療が必要
4 事故により障害が発生。治療を行ったが重大な後遺症が残ってしまった
5 事故により亡くなられた